Quando o aumento na mensalidade dos planos de saúde pode ser considerado abusivo?

Fonte: Direito Diário | O Código de Defesa do Consumidor (CDC)¹ é claro ao taxar de abusiva qualquer conduta dos fornecedores que provoque o aumento dos preços de produtos e serviços sem justa causa ou que implique a aplicação de fórmula ou índice diferente daquilo que foi estabelecido no contrato ou determinado pela lei.

Contudo, para afirmar se o aumento das mensalidades praticado pelas operadoras de planos de saúde é permitido ou não, é preciso ir além da mera confrontação com o contrato ou com o diploma consumerista.

Antes de tudo, é preciso levar em conta dois fatores muito importantes: o tipo de plano de saúde e o início da vigência do contrato. Outro ponto fundamental é estar atento ao fato de que planos de saúde estão sujeitos a dois tipos de reajustes: o anual e o por faixa etária.

O primeiro – individual ou familiar – estabelece uma relação direta entre o consumidor/beneficiário e a operadora do plano, com a vantagem de que a rescisão contratual por parte desta só poderá ser motivada por falta de pagamento ou fraude atribuída ao consumidor .

As outras duas espécies são contratos coletivos. Em ambos os casos, a relação entre o consumidor e a operadora do plano de saúde é intermediada por uma pessoa jurídica à qual o beneficiário é filiado, como no caso de sindicatos e conselhos ou associações profissionais (planos de saúde por adesão), ou com a qual o beneficiário mantem vínculo empregatício ou estatutário (planos de saúde empresarial).

Quanto aos tipos de reajustes, o anual, como o próprio nome indica, é o aumento que a cada 12 meses, a contar do aniversário do plano (data da contratação), é aplicado para cobrir a variação dos custos médico-hospitalares, sendo o resultado da média das percentagens de reajuste negociadas pelas operadoras aos planos coletivos com mais de 30 beneficiários, conforme informação veiculada no sítio eletrônico da ANS⁴.

Já o reajuste por faixa etária, totalmente desvinculado do anterior, segue a lógica de que quanto mais idosa a pessoa se torna, maior será necessidade de fazer uso dos serviços oferecidos pelo plano, justificando, assim, sua maior contraprestação pecuniária.

O último critério ao qual devemos estar atentos, sobretudo no momento de aferir a legalidade dos reajustes por faixa etária, é a época de contratação do plano. Temos, desse modo, os planos de saúde antigos, isto é, aqueles contratados antes de 02 de janeiro de 1999, data da entrada em vigor da Lei de Planos de Saúde; os planos de saúde intermediários, firmados durante a vigência da Lei nº 9.656/98, mas antes do Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741/2003)⁵, que entrou em vigor em janeiro de 2004; e, por fim, os planos de saúde novos, contratados durante após 1º de janeiro de 2004.

Diversamente, com relação aos planos individuais e familiares, o percentual máximo de reajuste é definido pela ANS. Em outras palavras, a agência reguladora estabelece um teto instransponível, abaixo do qual as operadoras estão livres para fixar – ou não fixar – o aumento que reputam necessário.

Entretanto, essa é a regra para os planos contratados durante a vigência da Lei nº 9.656/98. Para os chamados planos de saúde antigos, obedece-se o que está disposto no contrato, a menos que este seja omisso nesse ponto, caso em que se observará o teto fixado pela ANS .

O reajuste por faixa etária, por sua vez, exige maior atenção. Para os planos novos, a Resolução Normativa nº 63/2008 da ANS⁸ exige que as operadoras adotem dez níveis etários da seguinte forma:

Art. 2º Deverão ser adotadas dez faixas etárias, observando­-se a seguinte tabela: I – 0 (zero) a 18 (dezoito) anos; II – 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos; III – 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos; IV – 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos; V – 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos; VI – 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos; VII – 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos; VIII – 49 (quarenta e nove) a 53 (cinqüenta e três) anos; IX – 54 (cinqüenta e quatro) a 58 (cinqüenta e oito) anos; X – 59 (cinqüenta e nove) anos ou mais

Além da adoção das dez faixas etárias, a ANS, através da mesma norma regulamentar, também define que o valor da mensalidade no décimo nível etário não pode ultrapassar o valor equivalente a seis mensalidades do primeiro nível, bem como a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.