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Seu plano de saúde aumentou muito?

Saiba o que pode ser feito na justiça

Um artigo do advogado Derval Barros de Oliveira

Atualmente, no Brasil, existem basicamente três tipos de plano de saúde:

a) contratos individuais anteriores à Lei nº 9.656/98 e não adaptados; onde os aumentos das mensalidades são previstos nos próprios contratos;

b) contratos individuais posteriores à Lei nº 9.656/98; onde esses aumentos são regulamentados e definidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS) anualmente;

c) contratos coletivos por adesão (que são aqueles empresariais ou vinculados a associações, sindicatos etc), onde os aumentos não sofrem qualquer regulamentação.


Se o seu plano for o do tipo “b”, os índices de reajustes autorizados nos últimos anos foram os seguintes:

Ano Reajustes

2020 8,14%

2019 7,35%

2018 10%

2017 13,55%

2016 13,57%

2015 13,55%

2014 9,65%

2013 9,04%

2012 7,93%

2011 7,69%

2010 6,73%

2009 6,76%

2008 5,48%

2007 5,76%

2006 8,89%

2005 11,69%

2004 11,75%

2003 9,27%

2002 7,69%

2001 8,71%

2000 5,42%


O problema é se o seu plano for o “a” ou “c”, porque nesses casos ficamos todos sujeitos aos critérios impostos pela operadora para o cálculo do reajuste, e esses critérios são basicamente os seguintes: índice de sinistralidade do contrato (que corresponde à média de utilização do plano de saúde pelo grupo total de usuários daquela apólice, ou grupo de apólices) e na variação do custo médico hospitalar (VCMH), que é um índice que expressa a variação do custo das operadoras de planos de saúde entre dois períodos consecutivos de 12 meses.

As empresas não informam de forma clara e adequada como foram calculados esses índices e critérios. Apesar de imaginarmos, sim, que há um cálculo atuarial para comprovação do que elas alegam, a verdade é que não temos acesso a tais documentos e critérios, o que já viola diversos artigos do Código de Defesa do Consumidor (direito à transparência, cooperação, boa-fé, onerosidade excessiva etc).

Em causas do escritório, verificamos que na grande maioria das vezes as operadoras não conseguem justificar legalmente os aumentos realizados, tornando assim impossível de se verificar se de fato os aumentos guardam relação com o previsto nos contratos coletivos por adesão ou individuais não regulamentados, ou seja, se corresponderam à uma realidade existente de fato de aumento na utilização do plano e dos custos médicos, ou se esses índices são fixados de forma aleatória e abusiva.

Nesse sentido, o CDC que determinada cláusula contratual é considerada nula quando permite ao fornecedor fixar o preço de seu produto de forma unilateral. Neste sentido, a conclusão nº 02, do II Congresso Brasileiro de Direito do Consumidor ficou estabelecido: “Nas relações de consumo são abusivas as cláusulas que atribuem ao fornecedor o poder de escolha entre múltiplos indexadores”.

Portanto, quando a operadora do plano não conseguir comprovar, por cálculo atuarial, que o reajuste é lícito, os juízes têm determinado que os únicos reajustes que devem ser aceitos são os anuais decorrentes expressamente da lei ou aqueles fixados pela ANS para os demais planos (nos índices acima mencionados), como parâmetros justos e razoáveis.

Nesse sentido trazemos uma decisão recente do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro:

APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE. ABUSIVIDADE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. APELO DE AMBAS AS PARTES. Autor, idoso com 96 anos, aduz que a mensalidade do seu plano de saúde sofreu reajustes abusivos. O caso dos autos não trata sobre reajuste por mudança de faixa etária, mas sim de reajuste anual em razão do aumento da sinistralidade ou dos custos. Os contratos coletivos não se sujeitam, em regra, aos índices anuais estabelecidos pela ANS para os planos individuais. Conforme entendimento do STJ, é possível reajustar os contratos de saúde coletivos, sempre que a mensalidade do seguro ficar cara ou se tornar inviável para os padrões da empresa contratante, seja por variação de custos ou por aumento de sinistralidade. Entretanto, o reajuste anual por aumento da sinistralidade ou dos custos torna imprescindível a comprovação de utilização acima da média normal ou aumento dos custos, o que não restou comprovado nos autos, tornando o reajuste no percentual aplicado abusivo. A parte ré não forneceu os dados e os cálculos atuariais que demonstrem como foi obtido o percentual aplicado. Não foi produzida nos autos a prova pericial atuarial que viesse a demonstrar a legalidade do reajuste no patamar aplicado, devendo ser reconhecida a abusividade. Não havendo comprovação, deve ser aplicado o percentual apurado pela ANS. A devolução dos valores pagos a maior deve ser feita de forma simples. Deve ser reformada a sentença para condenar o réu ao pagamento de indenização por danos morais. Valor de R$10.000,00 que se mostra adequado a indenizar os danos causados. Em razão da reforma da sentença devem ser alterados os ônus da sucumbência. Recursos conhecidos, improvido o primeiro apelo e provido o segundo, nos termos do voto do Desembargador Relator.

(TJ-RJ - APL: 01868861220178190001, Relator: Des(a). CHERUBIN HELCIAS SCHWARTZ JÚNIOR, Data de Julgamento: 03/03/2020, DÉCIMA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 2020-03-09)

E como saber se o aumento do seu plano de saúde foi abusivo ou não?

Primeiro, caso não tenha recebido os comunicados sobre os aumentos onde constam os índices aplicados, deve pegar os boletos e fazer o cálculo aritmético para saber o índice aplicado.

Sendo muito alto, podemos, mediante análise do histórico de aumento de mensalidades, ingressar com a ação na justiça pedindo que o plano de saúde apresente os critérios utilizados, em seguida e de posse de tais documentos, realizar uma perícia atuarial.

Os documentos necessários para a propositura da ação são: contrato de adesão ao plano de saúde, extratos de pagamento dos últimos anos 10 anos e comunicados e cartas enviados pelo plano de saúde sobre os aumentos aplicados.

Os riscos para propor a ação são, em caso de perda, as custas judiciais mais os honorários de advogado devidos à parte contrária.

Em caso de êxito na ação, além de o consumidor ter garantido o seu plano de saúde reduzido e com os aumentos limitados ao índice da ANS, também há possibilidade de serem restituídos os valores pagos a maior nos últimos 3 anos.

www.barroseoliveira.com.br

DERVAL BARROS DE OLIVEIRA

OAB/RJ 124.084